 |
Главная |  |
Карта сайта |  |
Контакты |
Стоматология России в преддверии важнейших событий предстоящего периода: XI Съезд СтАР и VII Съезд стоматологов России с повесткой дня «Состояние и перспективы стоматологической помощи в России» – определяет важность обсуждаемого вопроса, в связи с чем считаю необходимым высказать мнение по некоторым положениям.
1. По вопросу о распространенности основных стоматологических заболеваний.
1.1. Кариес. По данным Э.М. Кузьминой (2003), распространенность кариеса зубов и его интенсивность остаются на прежнем уровне, так:
Данные по КПУ:
- в 12 лет – 2,9-3,1;
-в 15 лет – 4,4-4,5;
-в 35-44 – года 13,2-13,5.
При этом в возрасте 35-44 лет в структуре КПУ кариес и пломбы составляют 5, а удаленные зубы – 8,5, откуда видно, что для данной возрастной группы удаленные зубы преобладают над пломбированными.
1.2. Заболевания пародонта. Касаясь заболеваний пародонта, авторами было установлено:
- в 15 лет не имеют признаков заболевания 3 секстанта из 6;
- в 35-44 года – 1,4 секстанта не имеют признаков воспаления, и в 1 секстанте (у 5 зубов) имеются пародонтальные карманы до 4-х и, даже, 6 мм, требующие хирургического вмешательства.
1.3. Осложнения кариеса. До недавнего времени мы не располагали данными о распространенности осложнений кариеса зубов. Считалось, что на поликлиническом приеме 40% времени затрачивается на лечение пульпита и периодонтита. В настоящее время установленнаяраспространенность кариеса такова:
- в возрасте 15 лет и старше – до 80%;
- в возрасте 35-44 года в структуре КПУ – из 13 зубов у 7 имеются осложнения кариеса.
Вывод. Если к приведенным данным добавить потребность в ортодонтическом лечении и протезировании, то с уверенностью можно говорить о 100% потребности населения в стоматологическом лечении.
В чем причина высокой стоматологической заболеваемости?
Было время (70-е годы прошлого века), когда считали, что обеспеченность (5 на 10 тысяч населения) решит проблему оказания стоматологической помощи, и заболеваемость снизится. Жизнь опровергла такие прогнозы. Численность врачей не уменьшает заболеваемость кариесом и необходимость в удалении зубов. При оказании
стоматологической помощи необходима профилактическая направленность.
2. По вопросу о профилактике стоматологических заболеваний.
2.1. Можно ли эффективно заниматься профилактикой кариеса зубов? МОЖНО!
Эффективность проведения профилактики кариеса зубов доказана многими исследованиями. В настоящее время известна причина возникновения этой патологии, известен механизм ее развития. Установлено, что при изменении условий в полости рта может наступить реминерализация очага поражения. Но… для этого необходимо воздействовать на причину – микроорганизмы зубногоналета и на факторы полости рта, ослабляющие кариесогенное действие.Основное звено в профилактической направленности практической стоматологии – гигиеническое воспитание населения. Попросту говоря, обучение детей и взрослых правилам гигиеныполости рта. Обучение до автоматизма, до понимания, что БЕЗ ЭТОГО – НЕЛЬЗЯ!Но здесь главное – принципиальный подход. Почему-то сложилось мнение, а, точнее, – практика, что профилактикой стоматологических заболеваний должны заниматься только в детском возрасте и в профилактических отделениях. Ну, возможно, иногда о гигиене полости рта говорят на терапевтическом приеме и в кабинете врача-пародонтолога. В ортопедическом и хирургическом отделениях, по моему мнению, слова «индекс гигиены» никогда и не произносится вовсе. Такое положение ненормальное. Гигиеническим воспитанием населения должны заниматься ВСЕ врачи-стоматологи. В завершении этого раздела считаю необходимым сказать, что профилактика кариеса зубов и заболеваний пародонта возможна. Наша задача – внедрить это повсеместно. В настоящее время для этого создаются благоприятные предпосылки. Дело в том, что 14 апреля 2006 года издан Приказ № 289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации», согласно которому в целях повышения доступности и качества стоматологической помощи детскому населению РФ утверждены порядки организации деятельности детских стоматологических учреждений. Нас особенно должен интересовать пункт 13 данного положения: Должность гигиениста стоматологического устанавливается из расчета 1 должность на 6 должностей врачей-стоматологов терапевтического и лечебно-профилактического отделений. И задача – эффективно и по назначению использовать эту должность. Именно с введения гигиениста началась профилактика в Финляндии, что привело к отличному результату. Финские специалисты приводят следующую статистику КПУ у детей в 12-летнем возрасте по своей стране:
- 1962 год – КПУ в пределах 10 (!);
- настоящее время – КПУ в пределах 0,5-1,0.
3. Роль рекламы в профилактике стоматологических заболеваний.
Следует отметить, что во всех печатных изданиях и с экранов телевидения активно рекламируются средства и методы профилактики, что само по себе хорошо, однако в ней еще должно говориться о продолжительности чистки зубов, которая должна проводиться перед сном и продолжаться не менее 3-х минут.
По вопросу качества и эффективности лечения.
3.1. Качество лечения кариеса.
Согласно анкетам, проводят лечение только 13% врачей, а остальные 87%, не воздействуя на причину, только пломбируют! Если же причина, вызывающая кариес, не устранена и условия в полости рта не изменились, то кариес развивается. Отсутствие этиологического лечения оказывает влияние не только на возникновение новых очагов, но и на качество пломбирования. Приведу следующие фактические данные:
1. При обследовании 980 пациентов нами было установлено:
- через 1 год после обращения по поводу лечения кариеса вновь обратились 10% пациентов;
- через 2 года – 30%;
- через 3 года – более 70%!
Но это …. не самый худший вариант.
2. А.Н. Николаев и Л.М. Цепов (1999), изучавшие качество пломбирования на муниципальном приеме, установили:
- через 0,5 года – 30% осмотренных пломб не соответствуют требованиям;
- через 1 год – более 50%;
- через 2 года – около 70%
Результаты не зависят от пломбировочного материала. Это указывает на значимость человеческого фактора – результатов нашей работы! Пломбирование проводится некачественно. И, вследствие этого, имеет место «процветание» осложнений кариеса. На самом деле: в возрасте 35-44 лет осложнения кариеса достигают 4,5-5 – на каждого жителя. Следствием этого является большое количество удаленных зубов и потребность в лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
3.2. Качество эндодонтического лечения.
Качество эндодонтического лечения – это предмет отдельного разговора. Чтобы не повторяться, приведу цитату из докторской диссертации С.В. Сирак:
«… По нашим данным пренебрегают рентгенологическим исследованием;
- до 70,5% врачей до лечения;
- до 78,9% – во время лечения;
- 45,4% – после пломбирования корневых каналов.
Согласно опросам, проведенным нами среди 245 врачей-стоматологов терапевтического профиля, только:
- 7,9 % из них пользуются апекс-локаторами;
- 2% знают и используют средние табличные данные о длине корней зубов;
- 43,8% используют инструменты с силиконовыми ограничителями длины;
- 1,6% пользуются линейкой для определения рабочей длины корневого канала.
Для обтурации корневых каналов респонденты применяют:
- фосфат-цемент – 25,3% респондентов;
- резорцин-формалиновый метод – 67,4% респондентов;
- эндометазоновую пасту – 42,4%;
- материалы на основе гидроокиси кальция – 3,5%.
На необходимость пломбирования корневого канала:
- «за верхушку» – указали 48,9% респондентов;
- до верхушки – 45,5%;
- до физиологической верхушки – 5,6%.
Такое значительное количество сторонников «активной заверхушечной терапии» вместе с применением неадекватных методов лечения вызывает серьезные опасения за качество эндодонтического лечения.
Эти данные отражают существующую горькую действительность.
4. О причинах низкого качества оказания медицинской помощи.
Подытоживая сказанное выше, если говорить о причинах низкого качества оказания стоматологической помощи, можно выделить две главные причины: 1. Отсутствие стандартов проводимого лечения и 2. Низкое качество внутривузовской подготовки.
4.1. В настоящее время проводится работа по созданию стандартов, а, точнее, по созданию протоколов ведения стоматологического больного по нозологиям. Уже разработаны стандарты (будем их так называть) по лечению кариеса и представлены на утверждение в МЗ и соцразвития; завершается работа по разработке стандартов по лечению пульпита и периодонтита. Но… не менее важным является их внедрение. Это должно проводиться с использованием административного ресурса.
Но наше Министерство, влияние которого практически не чувствуется, вряд ли будет заниматься таким вопросом.
Мне кажется, что наша Ассоциация должна активно включиться за повсеместное внедрение этого законодательного документа. Началом этой работы должно стать повсеместное информирование о существующих стандартах, рассылка их во все региональные ассоциации.
4.2. Более сложный вопрос – о качестве внутривузовской подготовки. Все мы понимаем, что будущее нашей специальности зависит от качества подготовки врачей-стоматологов в процессе именно внутривузовской подготовки, в течение которой студент должен усвоить теоретические основы специальности и овладеть (именно – овладеть!) основными мануальными навыками, диагностическими и лечебными методами.
4.2.1. Дефицит клинической базы для студентов.
На клиническом приеме должно быть строгое соответствие количества студентов – количеству кресел. В среднем: при приеме 100 студентов требуется 100 кресел. В настоящее время немногие стоматологические факультеты имеют достаточную клиническую базу. Пора об этом сказать правду. Взаимопроверка вузов направлена на скрытие недостатков, что приносит огромный вред специальности. Только независимые представители, организаторы стоматологической службы, практически являющиеся заказчиками подготовки специалистов, должны давать объективную оценку качества подготовки врачей-стоматологов. В настоящее время этого нет! Пользуясь спросом у населения на специальность «стоматология», практически на всех факультетах открылись платные отделения в ущерб качеству подготовки. На ряде факультетов студент за период обучения с 3 по 5 курсы принимает всего 8-12 человек. Это – беда для специалиста.
4.2.2. О проблемах в подготовке клинических ординаторов.Клиническая ординатура до определенного времени являлась большой школой подготовки высококвалифицированных специалистов по всем профилям стоматологии. В настоящее время, когда клинические ординаторы не имеют рабочего места, они превращаются в «надомников» и после завершения ординатуры мало чем отличаются от выпускников. Но… ординатура является «выгодной» для факультетов, т.к. она платная и, в значительной степени, пополняет доход или бюджет ВУЗа. Но на самом деле это самообман, и об этом следует говорить.
Уважаемые коллеги! Завершая статью, я прошу правильно меня понять. Это не желание очернить, если не всю, то значительную часть нашей специальности. У нас много хорошего: значительны достижения по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой области, развивается имплантология, имеются положительные сдвиги в эндодонтии и др... Но мне хотелось обратить внимание на проблемы, без устранения которых наша специальность достойно выглядеть не может. По моему глубокому убеждению, только через голос СтАР можно и должно принимать меры по улучшению качества подготовки на стоматологических факультетах.