 |
Главная |  |
Карта сайта |  |
Контакты |
В подготовке материалов этой серии принимали участие узкие специалисты: врач-эндокринолог Латышев О.Ю. (эксперт ПолиМедиаПресс в области эндокринологии), Кафедра эндокринологии детского и подросткового возраста ГОУ ДПО РМАПО; врач-гастроэнтеролог, д.м.н., проф. Самсонов А.А.; врачи ЛОР-специалисты Федерального государственного научно-клинического Центра оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (на базе Ведомственной клинической больницы № 86 Федерального медико-биологического агентства России) врач-ординатор Хамидов Анвар Гаджиевич и к.м.н. Мухамедов Иса Тухтарович; виртуальный участник — ЛОР-врач высшей категории, к.м.н. Нестерова К.И. (Омск), а также врачи-стоматологи — наши консультанты, авторы материалов в изданиях ПолиМедиаПресс.
|
|
ХАМИДОВ А. Г.
|
 ЛАТЫШЕВ О.Ю.
|
В настоящее время перед практическим врачом стоит сложная задача. С одной стороны он должен решать свои, узкоспециальные задачи, с другой — все большее значение приобретает способность взглянуть на организм как на единое целое и сформировать возможно более полный план обследования и реабилитации пациента. Этот подход актуален и для врача-стоматолога. Когда-то единая стоматология в процессе своего развития разделилась на несколько специальностей, и сейчас пациент получил возможность в ходе лечения получать консультации врачей-стоматологов разных специальностей. В большинстве случаев только совместная работа парoдонтолога, терапевта, ортопеда, а иногда и больших специалистов (хирургов, ортодонтов, а также гигиенистов) может обеспечить оптимальную реабилитацию пациента. Однако, все чаще возникает необходимость проконсультировать стоматологического пациента у врачей другой — смежной специальности. В этой ситуации врач-стоматолог уже при первичном осмотре пациента должен применить системный подход к анализу клинической картины и сформировать наиболее полный план обследования и лечения пациента, включая и междисциплинарные консультации.
Так, хорошо известна взаимосвязь стоматологической патологии и заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). С одной стороны заболевания ротовой полости приводят к нарушению первого этапа переваривания пищи и развитию хронических заболеваний ЖКТ. С другой — заболевания ЖКТ несомненно могут сказаться на состоянии з\ч системы. Примером последнего является повышенный риск формирования кариеса при рефлюксной болезни. Несомненна взаимосвязь воспалительных заболеваний ротовой полости с хроническими воспалительными заболеваниями лор-органов. Стоматологи знакомы с поражением слизистых оболочек при системных заболеваниях соединительной ткани: системной красной волчанке, болезни Бехчета, болезни Шегрена. В этой статьe речь пойдет о влиянии эндокринной патологии на стоматологическое здоровье.
Взаимосвязь некоторых эндокринных и стоматологических заболеваний хорошо известна. Стоматологические проявления других эндокринных заболеваний менее известны, что обусловлено меньшей их распространенностью. Тем не менее, своевременная диагностика этих состояний приведет к лучшей реабилитации пациента.
Прежде всего, необходимо очертить круг эндокринных заболеваний, оказывающих значимое влияние на стоматологическое здоровье или проявляющихся поражением ротовой полости. Эта группа включает:
а) более распространенные
— нарушения углеводного обмена, в том числе — сахарный диабет (СД),
— патологию кальциево-фосфорного обмена,
б) некоторые более редкие заболевания
— надпочечниковую недостаточность,
— аутоиммунный полиэндокринный синдром,
— синдром множественной эндокринной неоплазии.
Сахарный диабет — самое частое эндокринное заболевание, с которым сталкивается стоматолог.
СД — группа заболеваний, характеризующаяся повышением уровня сахара крови (гипергликемией), причиной которого является нарушение секреции инсулина и/или нарушение действия инсулина на уровне тканей. СД представляет гетерогенную группу заболеваний, различающихся по этиологии, патогенезу, типу наследования.
Согласно современной классификации (ВОЗ 1999 г.) выделяют следующие основные типы заболевания:
— СД 1 типа (СД1),
— СД 2 типа (СД2),
— другие типы СД, связанные с нарушением секреции инсулина (MODY, при инфекционном поражении b-клеток),
— диабет беременных,
— нарушение гликемии натощак.
Большинство пациентов с СД можно отнести к заболеванию СД1 или СД2.
В основе СД1 лежит нарушение синтеза инсулина b-клетками островкового аппарата поджелудочной железы, возникающее в результате аутоиммунного воспаления. Заболевание является мультифакториальным; определенную роль в его возникновении играют врожденные особенности иммунной системы, перенесенные вирусные инфекции.
Причиной СД2 являются нарушение секреции инсулина и/или нарушение действия инсулина на уровне тканей (инсулинорезистентность).
СД1 имеет ярко выраженные клинические проявления; как правило, его диагностика не вызывает сомнений. Наличие у пациента молодого возраста полиурии, выраженного снижения массы тела, при повышенном уровне сахара крови позволяет точно поставить диагноз и назначить адекватное лечение. Трудности могут возникать при верификации причины гипергликемии у молодых людей (в возрасте 20-30 лет), а также у подростков и молодых людей этой возрастной группы с выраженным ожирением.
Диагностическими критериями СД является повышение уровня сахара натощак
— в плазме венозной крови выше 7,1 ммоль/л,
— в капиллярной крови выше 6,1 ммоль/л,
— повышение гликемии выше 11,1 ммоль/л, при ее измерении в любое время.
Развитие осложнений, а именно с ними сталкивается стоматолог, не зависят от типа СД, а определяются хронической гипергликемией.
Все осложнения СД разделяются на острые и хронические.
Хронические осложнения представлены поражениями крупных сосудов, протекающими по типу атеросклероза (макроангиопатии) и мелких сосудов (микроангиопатии). В стоматологической практике часто проявляются патологии, связанные с микроангиопатией и характерные для таких заболеваний пародонта, как гингивит и пародонтит.
В основе развития микроангиопатий лежат
— гликозилирование белков сосудистой стенки,
— выраженный оксидативный стресс,
— активация системы гемостаза.
Практически важным является вопрос о сроках развития хронических осложнений при СД. Исследования показали, что у части больных СД2 хронические осложнения выявляются уже на момент постановки диагноза. Учитывая эти данные, пациентам с выраженными формами пародонтита (гингивита) необходимо проводить определение сахара крови. Особую группу риска составляют пациенты с ожирением, отягощенной наследственностью.
Своевременная диагностика и адекватный гликемический контроль, работа стоматолога и эндокринолога в тандеме позволят достигнуть лучших результатов в лечении стоматологических проявлений у пациентов с СД.
Кроме того, эндокринологические обследования, помимо сахара крови, на предмет гормональных нарушений (поджелудочной железы, щитовидной железы, надпочечников, уровня гормонов этих желез, половых гормонов), проведение лечения под прикрытием и при поддержке рекомендаций эндокринолога, позволят установить верный диагноз, наметить стратегический комплексный план лечения, что, в конечном счете, будет способствовать долгосрочному успешному стоматологическому лечению пациента.
Наибольшие трудности, с которыми сталкиваются регулярно ЛОР-специалисты
- отсутствие должной лечебно-диагностической базы на местах (во многих районах нет ЛОР-врачей, невозможно обследовать пациента в требуемой мере и своевременно), что ведет развитию осложнений у пациентов;
- недопонимание пациентами важности профилактики заболеваний, нежелание или отсутствие возможности вовремя обратиться в больницу.
Всемирная тенденция за последнее десятилетие — возросшее количество заболеваний околоносовых пазух. Чаще стали встречаться гнойные риногенные и синусогеные осложнения, способные приводить даже к летальному исходу. Изменилась чувствительность микрофлоры к современным антибиотикам.
В стоматологической практике часто встречаются пациенты с сочетанными проблемами — патологией з\ч системы и выраженными ЛОР-заболеваниями. Простой отказ от своевременной санации зубов привел в настоящее время к печальной статистике: росту количества одонтогенных синуситов, паратонзиллярных абсцессов и др. серьезных ЛОР-заболеваний.
Синусит (воспаление слизистой придаточных пазух носа) обусловлен бактериальной или вирусной инфекцией, физической травмой, химической травмой, аллергической реакцией. Он может быть острым, подострым или хроническим и протекать с поражением одной или нескольких пазух. К его предрасполагающим факторам относятся полипы носа и иные новообразования носа, узкое выводное отверстие пазух, искривление носовой перегородки, хронический отек слизистой носа при аллергическом и вазомоторном рините, иммунодефицит (дефицит секреторных IgА в слизистой оболочке), муковисцидоз, синдром Дауна, расщелина неба, первичная цилиарная дискинезия. Наиболее частой причиной развития острой формы являются острые респираторные и вирусные заболевания. По статистике первое место среди синуситов занимают верхнечелюстные (ВЧ-) синуситы или гаймориты. Характерно выражение — воспаление «любит» большие пазухи, т.к. воспалительному процессу чаще подвержены крупные околоносовые пазухи. Существенное значение придается вирусам гриппа, риновирусам, аденовирусам, стафилококкам и палочкам. Дифференцированный подход к лечению часто определяется только при наличии рентгенологической картины. В отличие от острых синуситов при хронических в пазухах «цветет» полифлора, а в последние годы актуальным стало грибковое поражение околоносовых пазух. Эта грибковая флора вследствие дисбактериоза (на фоне нерациональной антибактериальной терапии) может упорно поддерживать хронический воспалительный процесс. Большое значение имеют гнойные очаги з\ч системы (особенно верхние 4, 5, 6 зубы). Часто в пазухи проникает пломбировочный материал, провалившиеся корни зубов, стоматологический инструментарий. В патогенезе хронических синуситов играет роль значительное снижение вентиляции пазух. В результате этого резко падает содержание кислорода, а количество углекислого газа возрастает. Это способствует развитию анаэробной инфекции. Пациента обычно беспокоит тяжесть в голове, (а не головная боль) заложенность носа, постоянные выделения слизисто-гнойного характера и неприятный запах из носа. Определяющая роль при планировании плана лечения принадлежит состоянию кариозных зубов. Для успешного лечения хронического синусита необходимо убрать очаг воспаления — необходимы санация или удаление кариозных зубов.
Одним из заболеваний, где особенно необходим тандем врачей-специалистов — ЛОР и стоматолога — является одонтогенный гайморит.
Одонтогенный гайморит — воспаление слизистой оболочки гайморовой пазухи, возникающее в результате образования сообщения гайморовой пазухи с полостью рта (ПР), после удаления моляров или премоляров верхней челюсти (ВЧ) и последующим проникновением в нее из этих очагов, инородного тела или микробов и продуктов жизнедеятельности. Подобные сообщения возникают, когда у некоторых людей корни указанных зубов проникают в гайморову пазуху и бывают отделены от нее только слизистой оболочкой или тонкой костной пластинкой. А также при неаккуратном проведении операции, в результате чего нарушается целостность, как костной пластинки, так и слизистой оболочки, отделяющей гайморову пазуху от верхушки корня зуба. Пребывание инфицированного инородного тела в пазухе приводит к развитию воспаления слизистой оболочки. Такая же клиническая картина будет при попадании пломбировочного материала в ВЧ-пазуху.
По патогенезу различают гайморит с перфорацией и без перфорации дна ВЧ-пазухи.
Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита без наличия перфорационного отверстия в области дна пазухи аналогична той, что наблюдается при хроническом гайморите риногенного происхождения. При пальпации передней стенки ВЧ возникает боль. Может изменяться чувствительность кожи в зоне иннервации подглазничным нервом. Носовое дыхание на пораженной стороне ослаблено, больные жалуются на зловонный запах. При передней риноскопии определяется гной в среднем носовом ходу, отечность передних концов нижней и средней носовых раковин. При осмотре ПР и рентгенологическом исследовании в области ВЧ на стороне пораженной пазухи выявляются зубы с осложненным кариесом (верхушечный периодонтит, околокорневая киста), глубокий пародонтит или внутрикостный имплантат с признаками хронического воспалительного процесса вокруг него (переимплантита). На рентгенограмме помимо очагов одонтогенной инфекции ВЧ выявляется затемнение ВЧ-пазухи, особенно ее нижних отделов, в ряде случаев удается проследить горизонтальный уровень скопившегося в пазухе экссудата. Температура тела может повышаться, а в периферической крови выражен нейтрофильный лейкоцитоз, увеличена СОЭ. При диагностической пункции получают гнойное отделяемое или слизисто-гнойное отделяемое.
Клиническая картина хронического одонтогенного гайморита с наличием перфорационного отверстия в области дна пазухи характеризуется симптомами, указывающими наличие сообщения между ПР и полостью носа (попадание жидкости во время приема пищи, чистке зубов и полоскании рта, если выдохнуть воздух через нос, предварительно зажав ноздри пальцами, то произойдет проникновение воздуха в ПР). Постоянное проникновение в пазуху остатков пищи и микрофлоры из ПР, проникновение в пазуху или под слизистую оболочку инфицированного корня зуба содействует развитию хронического гайморита.
Лечение основывается на дренирования или устранения очага одонтогенной инфекции в области ВЧ и создания условий для эвакуации экссудата из гайморовой пазухи. Поэтому начинают с ликвидации очагов одонтогенной инфекции, удаления зуба, кисты, по показаниям — гранулемэктомии с резекцией верхушки корня зуба, удаления имплантата. После этого проводят консервативное лечение: пункции ВЧ-пазухи, при наличии экссудата его отсасывают с помощью шприца, после чего пазуху промывают раствором антибиотика или антисептика. В отсутствие эффекта показано хирургическое лечение — гайморотомия под контролем жесткого эндоскопа с ревизией пазухи, удалением инородного тела и измененной слизистой оболочки, наложением соустья между пазухой и нижним носовым ходом. При наличии перфорации, операция предусматривает ревизию пазухи с удалением измененной слизистой оболочки, инородных тел (корень зуба, пломбировочный материал); наложение соустья между пазухой и нижним носовым ходом, удаление грануляционной ткани со стенок свищевого хода и закрытие перфорационного отверстия, слизистой путем выкраивания П-образного лоскута на ножке с последующим введением его в полость и укладыванием на дно.
Благодарим всех врачей, которые оказывали содействие нашей редакции в подготовке материалов этой серии.
